Traitements de fond pour la migraine : questions fréquentes

Par Patricia Poulin, pharmacienne.

Les choix sont variés en matière de traitements de prophylaxie pour la migraine, ce qu’on appelle aussi traitements de fond ou traitements préventifs . L’essentiel est de trouver le traitement qui nous permet d’avoir le meilleur rapport entre efficacité (bénéfices) et effets secondaires (risques).

Plusieurs essais peuvent être nécessaires avant de trouver le traitement qui vous convient. N’hésitez pas à discuter de vos inquiétudes envers les différents traitements avec les professionnels de santé à votre dossier. Cela permettra de faciliter et personnaliser les choix de traitements.

Types de traitements prophylactiques

 Outre les anti-CGRP, quelles sont les autres options de traitements prophylactiques pour la migraine?

Le choix des traitements prophylactiques peut parfois être complexe. Il doit comprendre l’évaluation exhaustive du patient :

• l’ensemble de ses problèmes de santé,
• ses allergies,
• ses habitudes de vie,
• ses besoins,
• ses craintes.

Prenez donc le temps de discuter avec les différents professionnels que vous rencontrez afin de mieux guider le choix de traitement.

Les traitements les plus utilisés en prévention de la migraine sont généralement les suivants :

• amitriptyline,
• nortriptyline,
• propranolol,
• metoprolol,
• nadolol,
• topiramate.

Si les traitements les plus reconnus ne fonctionnent pas,  c’est souvent à ce stade que les anti-CGRP (Aimovig, Ajovy et Emgality, Vyepti) ou le Botox sont introduits, en particulier pour la prise en charge de la  migraine chronique.

D’autres traitements peuvent aussi être tentés : le vérapamil, le candésartan, l’acide valproïque, le lisinopril, la gabapentine, venlafaxine, etc. Cependant, les données disponibles en lien avec leur efficacité soient moins nombreuses.

Si vous avez des résultats peu fructueux avec les traitements les plus reconnus, prenez le temps d’en discuter avec votre pharmacien ou votre médecin afin de voir quelles sont les options dans votre cas.

Références : RxVigilance, Micromedex, DynaMed, CPS.

Remboursement des anti-CGRP

 Dans quelles situations les anti-CGRP sont-ils remboursés par les régimes d’assurances privés?

Actuellement, Ajovy est le seul anti-CGRP à faire partie de la liste de la liste des traitements couverts par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) en tant que médicament d’exception. L’Aimovig et l’Emgality ne sont pas couverts par la RAMQ, ils peuvent parfois être couverts pour certains patients si un médecin en fait la demande généralement en raison d’échec ou de contre-indication à l’Ajovy. Les critères de couverture du Vyepti n’ont pas été clairement établis pour le moment.

Afin que le traitement soit couvert, d’autres essais doivent avoir été tentés par le passé. Les anti-CGRP sont en effet considérés comme la 4^e ligne de traitements en prophylaxie de la migraine.

Les critères suivants sont généralement requis pour que l’assureur accepte de les rembourser :

• Patient souffrant de plus de 4 jours de migraine par mois
• Essai antérieur avec 3 classes de médicament :
  • Un antidépresseur (généralement l’amitriptyline)
  • Un antihypertenseur (généralement un Bêta-Bloqueur, le Propranolol)
  • Un anticonvulsivant (généralement le Topiramate)
• Échec avec chacune de ces classes en raison de :
  • Contre-indication
  • Effet indésirable
  • Inefficacité
• Preuve d’efficacité pour que le médicament anti-CRGP continue d’être remboursé par la suite

Référence : INESSS.

Changement de traitement

 Que faut-il faire si un traitement prophylactique est efficace, mais qu’on doit cesser son utilisation en raison d’effets secondaires intolérables?

 Doit-on essayer un autre traitement dans la même classe pharmaceutique (ex. : anticonvulsivants, antihypertenseurs, antidépresseurs)? Faut-il plutôt considérer que l’ensemble des médicaments de cette classe seront problématiques et qu’un changement de classe pharmaceutique s’impose?

 D’abord, les choix de traitements prophylactiques sont principalement faits en considérant les données disponibles. Il est donc préférable de changer de classe pharmaceutique afin de prioriser les traitements avec les meilleures données scientifiques disponibles. Également, les données disponibles sur la migraine sont souvent très spécifiques à certaines molécules d’une classe.

De plus, les traitements d’une même classe pharmaceutique n’ont pas toujours le même fonctionnement (mécanisme d’action). On ne peut donc pas tenir pour acquis que deux traitements d’une même classe pharmaceutique auront la même efficacité.

En bref, pour les premiers essais, l’idéal est de tenter prioritairement les traitements les plus reconnus pour leur efficacité en prévention de la migraine. Si ces traitements de première ligne ont été tentés sans succès, il faut établir un plan de match personnalisé avec notre professionnel de la santé. Il pourrait alors être intéressant de tenter des traitements dans la même classe pharmaceutique que ceux qui ont été les plus efficaces dans les essais antérieurs.

Fiorinal

Quelles sont les caractéristiques du Fiorinal? Quelle est sa place dans la prise en charge de la migraine?

Le Fiorinal est un traitement utilisé pour traiter les périodes de crises migraineuses. Le Fiorinal contient en fait 3 médicaments distincts, soit de l’Aspirine, de la caféine et du Butalbital. C’est un traitement qui était fréquemment utilisé par le passé et qui a démontré son efficacité.

Le Fiorinal est de moins en moins utilisé depuis l’arrivée des triptans, qui ont été développés spécifiquement pour le traitement des crises migraineuses. Le Fiorinal provoque plusieurs effets secondaires : somnolence, étourdissements, troubles digestifs. De plus, comparativement aux triptans, le Fiorinal présente un risque plus élevé de céphalée médicamenteuse (plus de 3 jours par mois).

Références : RxVigilance, Lexicomp, Micromedex, DynaMed.

Lyrica

 Quelle est la place du Lyrica dans la prise en charge de la migraine?

Le Lyrica (pregabalin) n’est pas un premier choix de traitement pour la prévention des crises de migraine. Il est habituellement tenté chez des patients qui ont une intolérance, une contre-indication ou une inefficacité aux traitements usuels.

Toutefois, un peu comme la venlafaxine, la duloxétine et le gabapentin, le pregabalin peut être un traitement intéressant en présence d’autres problèmes de santé tels que la fibromyalgie ou des douleurs dites neuropathiques (coup de couteaux, élancements, sensation de brûlure, etc.). Le pregabalin permet alors d’avoir une amélioration tant pour la migraine que pour les autres douleurs.

Hormones bio-identiques

 Quelle est la place des hormones bio-identiques en remplacement d’un traitement de fond lors de la périménopause?

Les hormones, qu’elles soient bio-identiques ou non, peuvent avoir un effet bénéfique dans la prise en charge des crises migraineuses liées à la périménopause ou à la ménopause. L’hormonothérapie substitutive peut permettre de limiter le nombre de crises par mois chez les femmes qui ont remarqué une augmentation de fréquence de la migraine à la périménopause ou à la ménopause.

Cependant, il faut savoir que l’hormonothérapie substitutive n’est pas un bon choix de traitement pour toutes les femmes. Comme pour la contraception hormonale, l’hormonothérapie substitutive n’est généralement pas recommandée chez les femmes avec des antécédents de thrombose (caillot), de migraine avec aura, de cancer du sein, etc.

Enfin, l’hormonothérapie substitutive ne permet pas de contrôler adéquatement la migraine de ménopause de toutes les femmes et n’aura pas vraiment d’impact sur les crises migraineuses qui étaient déjà présentes avant les changements hormonaux de la ménopause. Il n’y a donc pas toujours de bénéfices à remplacer un traitement de prophylaxie connu, efficace et bien toléré pour l’hormonothérapie.

L’idéal est de discuter de votre situation avec un professionnel de la santé qui connait bien votre dossier.

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