Le contenu de ce texte a été adapté à partir de cet article d’origine : Eghtesadi M. La migraine au fil des hormones, le Médecin du Québec,2022 ; 57 (6).
Merci à Emilie Bortolussi-Courval pour l’adaptation. Merci à Dre Marzieh Eghtesadi et à Le médecin du Québec de nous permettre la diffusion.
Quelle est la définition d’une migraine hormonale?
La migraine hormonale est déclenchée par une variation, des fluctuations ou des changements hormonaux. Dans l’enfance, autant les garçons que les filles seront touchés par la migraine; cependant, à partir de la puberté et dans l’âge adulte, trois fois plus de femmes que d’hommes seront touchées par la migraine. La grossesse, la périménopause, la prise de contraceptifs à base d’oestrogènes ou des manipulations hormonales chez les personnes transgenres peuvent toutes induire des variations hormonales, donc des migraines hormonales également.
Certaines femmes sont d’ailleurs très sensibles à ces changements hormonaux, et d’autres ne le sont pas du tout. Les crises menstruelles peuvent être très invalidantes et peuvent moins bien répondre aux traitements abortifs de migraine. Dans le cas de la migraine hormonale, elle serait déclenchée par une chute marquée du taux d’œstrogène mettant fin à la phase folliculaire du cycle menstruel. Une augmentation des prostaglandines, une hormone qui est notamment responsable des crampes menstruelles, une chute des taux de fer et de magnésium y jouent un rôle également.
Les douleurs abdominales, les changements de sommeil et d’humeur accompagnant parfois les menstruations peuvent influencer le tableau.
Encadré
La migraine menstruelle pure : elle survient dans la période comprise entre 2 jours avant les règles et 3 jours après le premier déclenchement des règles chez une femme qui n’a aucune migraine en dehors de cette période (seulement 10 % des patientes).
Migraine liée aux menstruations : migraine qui survient pendant les menstruations chez une femme qui a également des crises de migraine le reste du mois (la majorité des patientes, soit 70 %).
Migraine non liée aux menstruations : migraine qui survient sans que les femmes ne mentionnent de lien avec leur cycle menstruel (20 % des patientes).
Les migraines menstruelles peuvent être d’une grande intensité; il est donc primordial d’avoir recours à des traitements abortifs pour casser la crise de migraine. Les prostaglandines libérées durant les menstruations (l’hormone qui génère les crampes abdominales) causent un état inflammatoire dans le corps, donc l’utilisation d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS, comme de l’ibuprofène, naproxène, célécoxib, etc.) pourrait être jumelée à un triptan.
Les crises importantes peuvent aussi justifier un traitement par voie autre que celle par la bouche, ainsi qu’un recours aux anti-nauséeux, comme le prochlorpérazine en suppositoire. Parmi les triptans efficaces contre les migraines menstruelles accompagnées de symptômes gastro-intestinaux (nausées, vomissements), on trouve le zolmitriptan (vaporisateur intranasal, 5 mg, ou comprimés fondants par voie orale, 2,5 mg), le rizatriptan (comprimés fondants par voie orale, 10 mg) et le sumatriptan (préparation injectable par voie sous-cutanée, 6 mg).
La plupart des femmes n’ont pas que des crises migraineuses menstruelles. Les approches hormonales sont à considérer, surtout pour la migraine menstruelle pure. Un traitement préventif régulier va réduire non seulement la fréquence globale, mais parfois aussi l’intensité des crises. Par conséquent, il pourrait diminuer la consommation de médicaments d’urgence pendant les crises. Néanmoins, même lorsqu’un traitement préventif est efficace, il n’est pas rare que les crises menstruelles persistent. Il est essentiel de tenir un calendrier des migraines pendant trois mois afin d’observer la situation.
Chez le petit nombre de patientes vivant avec la migraine menstruelle pure et ayant un cycle stable, l’application temporaire d’œstrogènes en gel, en timbre transdermique ou l’utilisation continue d’un contraceptif à base d’œstrogènes peut s’avérer bénéfique. Cependant, même chez les patientes vivant avec la migraine menstruelle pure, l’œstrogénothérapie peut constituer un facteur d’aggravation, d’où l’importance de tenir un calendrier des migraines comme point de départ avant d’amorcer une stratégie hormonale préventive.
Une deuxième stratégie préventive, soit une « miniprophylaxie», consiste à prendre un AINS ou un triptan deux fois par jour pendant cinq à sept jours et à commencer environ deux jours avant le début des menstruations naproxène, naratriptan, zolmitriptan ou frovatriptan.
Il faut cependant s’assurer que vous n’avez pas besoin de ces options analgésiques le reste du mois, en raison du risque de céphalées par surconsommation de médicaments. Le cas échéant, il faut plutôt instaurer un traitement préventif classique. Le calendrier est essentiel dans cette approche.
L’œstrogénothérapie est-elle dangereuse chez les femmes ayant la migraine avec aura?
La migraine est un phénomène d’inflammation couplé à un dysfonctionnement des vaisseaux sanguins du crâne et du cerveau. Elle est associée à un risque plus élevé de caillots de sang. Chez la jeune femme n’ayant pas la migraine, l’ajout d’un contraceptif œstrogénique le multiplie par six. Il en résulte qu’à peu près 37 femmes qui ont la migraine avec aura qui utilisent un contraceptif à base d’œstrogènes pour 100 000 patientes feront un AVC. Bien que ce risque absolu demeure extrêmement faible, il faut tout de même en discuter avec les patientes considérant les conséquences potentiellement catastrophiques d’un AVC et privilégier des approches sans œstrogènes.
Par contre, la plupart des études cliniques ayant servi à l’évaluation de ce risque comprenaient des patientes qui prenaient un contraceptif comportant une dose d’oestrogène de 50 µg ou plus. Des études de cas et des séries ont montré des résultats beaucoup plus rassurants avec les contraceptifs plus récents, qui contiennent des doses d’oestrogènes aussi faibles que 10 µg ou 20 µg, jusqu’à la ménopause (chez une femme sans facteurs de risque additionnels, comme le tabagisme ou l’hypertension artérielle). En effet, une option contraceptive avec œstrogènes en continu peut non seulement éliminer les migraines pendant les menstruations, mais également réduire la prise de médicaments abortifs contre les crises aiguës et la fréquence des auras migraineuses. En outre, un contraceptif à faible dose d’œstrogènes permettra de réduire au minimum la chute des taux d’œstrogènes pendant la prise des pilules placebo et par conséquent le risque de migraine causé par l’arrêt des œstrogènes. Enfin, les experts suggèrent d’aviser la patiente de cesser son contraceptif et de consulter si les auras deviennent plus fréquentes ou plus longues que d’habitude.
Qu’en est-il des crises de migraine pendant la grossesse?
La majorité des migraines vont diminuer de façon marquée au courant de la grossesse. Néanmoins, une diminution est peu probable si les crises persistent après le premier trimestre, d’où l’importance de continuer à assurer le suivi des céphalées avec son médecin. Des crises plus longues que d’habitude ou une augmentation des céphalées chez une femme ayant au préalable signalé une accalmie durant la grossesse constituent des signaux d’alerte pour le médecin traitant.
Les études ne tiennent souvent pas compte des médicaments en vente libre ni des interactions médicamenteuses ou de l’effet, sur le fœtus, du médicament pris par la mère. Les méthodes non médicamenteuses doivent toujours être optimisées. Ainsi, il est parfois nécessaire de retirer la femme enceinte du travail pour lui permettre d’optimiser ces stratégies et de réduire les risques liés à l’exposition du fœtus aux médicaments.
Quels sont les traitements médicamenteux à privilégier en cas de crise migraineuse chez une femme enceinte?
Parmi les traitements préventifs naturels de la migraine durant la grossesse, la pyridoxine, une forme de vitamine B6 contenue dans le Diclectin, offre un effet clinique favorable chez certaines femmes. Par conséquent, la dose maximale de huit comprimés par jour peut être prescrite. Chez les patientes dont les crises de migraine sont peu fréquentes (< 7 jours par mois), un neurostimulateur externe (Cefaly) peut être appliqué quotidiennement sur le front pendant 20 minutes avec une amélioration de 26 %. L’application de chaud et de froid n’est pas à négliger non plus. En ce qui concerne les traitements médicamenteux, les AINS augmentent légèrement le risque de fausses couches au premier trimestre. Ils sont aussi à éviter au troisième trimestre à cause du risque de fermeture prématurée du canal artériel chez le fœtus. En théorie, ils peuvent être utilisés durant le deuxième trimestre quand les avantages dépassent les risques (ex.: diclofénac, indométacine, naproxène). Les triptans ne semblent pas associés à un risque pour le fœtus. Le sumatriptan, en particulier, a été étudié le plus chez les femmes enceintes. En outre, les médecins ont une grande expérience clinique avec ce médicament, puisqu’il s’agit du tout premier triptan sur le marché. Il existe par contre un minime risque d’hémorragie post-accouchement et d’atonie utérine. Quant aux triptans à plus longue durée de vie d’action, comme le frovatriptan et le naratriptan, ils ne devraient pas être utilisés. Les autres options médicamenteuses durant la grossesse incluent l’acétaminophène seul ou en association avec la caféine et les agents antiémétiques (ex.: métoclopramide, ondansétron, prochlorpérazine).
Quelles options prophylactiques proposer à la femme enceinte vivant avec la migraine?
Parmi les traitements préventifs par voie orale sur ordonnance, les antidépresseurs tricycliques et les bêtabloquants à la dose efficace la plus faible devraient être le premier choix. Pour éviter des symptômes de sevrage chez le nouveau-né, il est recommandé de procéder à un arrêt progressif avant l’accouchement, soit au moins deux semaines avant pour un antidépresseur et de 48 à 72 heures avant pour les bêtabloquants, avec reprise par la mère immédiatement après l’accouchement.
Pour éviter une accumulation de l’exposition de la médication chez le fœtus, les produits à action prolongée ne devraient pas être utilisés. Par exemple, la prise de propranolol deux fois par jour serait préférable au propranolol à action prolongée une fois par jour. Certains médicaments dangereux pour le fœtus, comme le topiramate et l’acide valproïque, sont à éviter. La plupart des autres options (candésartan, vérapamil, flunarizine, etc.) sont aussi à éviter. En l’absence de données probantes, les situations particulières devraient être orientées en neurologie. Les anticorps monoclonaux du peptide lié au gène de la calcitonine sont contre-indiqués durant la grossesse. Les avis d’experts recommandent de les cesser cinq mois avant la conception. La toxine botulinique est également contre-indiquée. Toutefois, sa pharmacologie ainsi que des données récentes rassurantes amènent certains experts à poursuivre le traitement après une discussion approfondie avec la patiente. Enfin, la lidocaïne en injections périphériques dans les zones douloureuses (bloc du nerf occipital ou des points gâchettes) et l’acupuncture peuvent être utilisées.
La thérapie hormonale est-elle utile contre la migraine à la ménopause?
Il est faux de dire que l’état de toutes les femmes s’améliore à la ménopause. Selon les études disponibles, de 25 % à 65 % des femmes connaissent une diminution de leurs crises de migraine, 50% ne constatent pas de changement, et de 10 % à 30% voient leur état se détériorer. La périménopause peut être une période difficile associée à une chronicisation de la migraine. La durée de cette période de transition quand il y a une détérioration des migraines ne peut être prédite. L’hormonothérapie de remplacement a peu d’utilité contre la migraine en périménopause et peut même empirer les crises. En raison des très faibles doses d’œstrogènes qu’elle contient, elle n’est toutefois pas strictement contre-indiquée chez la patiente qui vit avec la migraine avec aura, même si des cas d’augmentation d’auras ont été signalés. Durant cette période hormonale chaotique chez la femme, les traitements préventifs antimigraineux, y compris ceux en injection, sont à privilégier pour la maîtrise des migraines. L’hormonothérapie de remplacement étant le traitement le plus efficace contre les symptômes vasomoteurs incommodants de la ménopause, il est possible de la prescrire aux femmes vivant avec la migraine pour améliorer leur qualité de vie. La forme en timbre, plus stable, est mieux tolérée que les pilules, ce qui réduit le risque de déclenchement des céphalées. De la même façon, chez les femmes ayant la migraine qui ont besoin de progestérone pour contrecarrer le risque de cancer de l’utérus, un dispositif intra-utérin à base de progestérone est à privilégier. Des options en timbre associant œstrogènes et progestérone pourraient aussi s’avérer intéressantes, mais leur efficacité chez les patientes avec la migraine n’a pas été étudiée. Enfin, la ménopause chirurgicale est déconseillée pour traiter les crises de migraine durant cette période en raison du risque de détérioration des céphalées chez plus de la moitié des femmes. Par contre, lorsque l’hystéro-ovariectomie est indiquée pour une raison gynécologique, une supplémentation immédiate en œstrogènes pourrait être envisagée pour réduire le risque de crise migraineuse par sevrage hormonal.
Merci pour cet article très complet.