La surmédication chez les personnes migraineuses

La migraine, par ses causes multiples, nécessite des interventions multiples.

Le traitement pharmacologique de la migraine comporte deux branches.¹ D’abord, le traitement aigu comprend un médicament à prendre en cas de crise. S’ensuit le traitement préventif, pour diminuer la fréquence des crises, dans les cas où les crises sont multiples, sévères, et qu’elles diminuent la qualité de vie des patients.

Souvent, il faut plusieurs médicaments pour gérer la migraine. Les personnes atteintes de migraine chronique prennent plus de médicaments prophylactiques et abortifs, et même d’autres liés à des comorbidités (d’autres maladies), comparativement à leurs pairs vivant avec  la migraine épisodique.¹

Qu’est-ce que la polypharmacie?

La polypharmacie se définit par une prise de plus de cinq médicaments.²

Une étude a démontré que la polypharmacie touche environ 40 % des personnes atteintes de migraine épisodique, et 59 % des migraineux chroniques.¹ De prime abord, la polypharmacie peut effectivement être nécessaire afin de traiter plusieurs maladies. Cependant, il arrive un point d’inflexion où chaque médicament a la capacité de générer un effet indésirable (aussi appelé un effet secondaire), mais la combinaison de médicaments crée des interactions pouvant causer plus de tort que de réels effets bénéfiques. Nous parlons donc, dans ce cas, de polypharmacie inappropriée.³

Le phénomène peut sembler complexe, mais il faut revenir à des bases de pharmacologie, simplifiées pour nos lecteurs, afin de comprendre la problématique. Les médicaments sont métabolisés (ou digérés) par des enzymes dans notre corps. Il faut voir l’enzyme comme un petit soldat qui transforme le médicament en produit thérapeutique. Un médicament peut avoir un ou plusieurs soldats responsables de la digestion du médicament. Dans des situations où une personne prend plusieurs médicaments, il arrive souvent que les médicaments fassent une compétition entre eux pour être digéré en premier. Étant donné que le petit soldat ne peut pas digérer les deux médicaments à la même vitesse que s’il n’en avait qu’un seul, il ralentit. Les médicaments restent plus longtemps dans le corps. Sinon, un médicament fait exprès pour ralentir la digestion d’un autre; ce dernier reste plus longtemps dans le corps que prévu.⁴

Rapidement, la polypharmacie peut devenir problématique. Non seulement on peut retrouver des effets indésirables liés à la médication, mais l’interaction entre les médicaments peut les aggraver.⁴

On dit que la prévalence de la polypharmacie chez les personnes migraineuses est semblable à celle chez les personnes âgées.¹ Ce n’est pas pour dire que c’est une mauvaise chose! Il faut cependant être vigilant quant à ce fameux point d’inflexion où une polypharmacie devient une surmédication.

Trois médicaments à surveiller

Il y a également des médicaments à eux seuls qui méritent une discussion. Commençons par le docusate. Nous savons que les personnes migraineuses peuvent avoir une constipation à cause d’effets secondaires liés à leur médication. Un médicament qui est souvent prescrit en raison de ce problème, à tort, est le docusate. Les études récentes ont démontré que le docusate n’est pas plus efficace que le placébo pour traiter la constipation.^{5 6}

Les études ont révélé que plusieurs personnes migraineuses prennent des inhibiteurs de pompe à protons (IPP) ou le Pantoloc/pantoprazole et ses cousins. Environ 20 % des patients migraineux prennent un IPP, souvent avec l’intention de limiter l’acidification de l’estomac à cause des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) :ibuprofène/Advil, naproxène/Motrin et compagnie.¹ À long-terme, les IPP augmentent le risque de développer des infections à Clostridium difficile, ou C. difficile.⁷ Les études démontrent que, s’il s’avère absolument nécessaire de prescrire des IPP, il suffit de prescrire la plus petite dose pour la plus courte durée possible.⁷ Si les symptômes se sont estompés, après 4 à 8 semaines, les IPP devraient être prescrits au besoin, et non continuellement.

Finalement, les opiacés sont des médicaments utilisés pour traiter la migraine. Or, ils induisent la production et circulation de CGRP, soit la cible actuelle de traitements pour la migraine.⁸ Quand la personne a plus de CGRP dans le corps, la migraine peut se manifester.⁸ De plus, il n’y a pas d’études assez corsées pour soutenir l’efficacité des opiacés.⁸ Les opiacés peuvent induire des céphalées quotidiennes, ils interagissent avec les triptans et leur efficacité à long terme demeure assez minime. Sans compter les effets sur la constipation, la sédation, la diminution de la tension artérielle et le risque de consommation problématique.

Sommairement, la polypharmacie peut souvent être nuisible. Elle peut diminuer le respect du traitement, diminuer la qualité de vie de la personne, augmenter le risque de développer des effets indésirables et créer un gaspillage de médicaments.⁹ Par extension, une polypharmacie peut augmenter la fréquence des visites chez le médecin, à l’urgence, etc., donc les coûts augmentent non seulement sur la qualité de vie de la personne mais aussi sur le réseau de la santé. ⁹

Autres options de traitements

Heureusement, de nouveaux traitements sont entrés sur le marché pour le traitement préventif de la migraine, soit les anti-CGRP. Une étude datant de fin 2021 a comparé ces différents médicaments préventifs contre la migraine.¹⁰ L’érénumab, la frémanézumab et la galcazénumab sont efficaces chez les patients qui sont réfractaires aux traitements de première ligne, comme le topiramate, onabotulinium toxin A et propranolol.[10] En d’autres mots, pour les patients chez qui les traitements de première ligne n’ont pas fonctionné suffisamment, on peut envisager un traitement d’anticorps CGRP. Ces médicaments sont moins efficaces comme premier traitement contre la migraine. Cependant, si plusieurs traitements précédents ont échoué, les médicaments CGRP sont plus efficaces.

Afin d’optimiser le traitement multi-interventionnel de la migraine, c’est important de faire des révisions périodiques de sa médication avec son médecin. Il faut favoriser les interventions non pharmacologiques le plus possible, comme faire de l’exercice physique régulier; diminuer la consommation de nicotine, d’alcool et de caféine; éviter les lumières fortes et le bruit; etc. La méditation, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et l’apprentissage de la condition peuvent également aider à diminuer la sévérité de la douleur, les impacts sur l’humeur et le handicap causé par la migraine, mais pas la fréquence des crises.¹¹ Ces interventions doivent souvent être jumelées à la médication afin d’optimiser la qualité de vie.

Il faut aussi faire attention aux interactions médicamenteuses et éviter le point d’inflexion où la polypharmacie cause plus de tort que de bénéfices. Dans ce cas, il devient trop facile de traiter des effets secondaires avec d’autres médicaments, pour enfin embarquer dans un cercle vicieux qui ne fait qu’exacerber la condition médicale de la personne.

Et la céphalée médicamenteuse?

Un dernier fléau important dans le traitement de la migraine, c’est la céphalée médicamenteuse. En fait, cette complication peut survenir lorsque trop de médicaments d’urgence, donc ceux visant à « casser » la crise migraineuse, sont utilisés dans une même période. Cela peut toucher près de 70 % des patients atteints de migraine.¹² La céphalée médicamenteuse est caractérisée par une céphalée plus chronique. C’est important donc de tenir un journal de migraine et de noter le nombre de jours par mois que nous utilisons un traitement pour casser la crise de migraine. Aux rendez-vous de suivi avec notre neurologue, il faut lui présenter ce journal. Tout comme la polypharmacie, la céphalée médicamenteuse est causée par une surcharge de médication, où les effets néfastes sont plus importants que les effets thérapeutiques.

Choisir les traitements avec soin

Pour conclure ce texte, rappelons qu’il est important de poser des questions à son professionnel de la santé et d’optimiser son traitement pour la migraine, que la condition soit chronique, épisodique, vasculaire, etc. Une belle ressource qui est disponible pour les patients et leurs professionnels de la santé, c’est Choisir avec soin, un organisme et porte-parole national pour la réduction des examens et traitements inutiles en santé. Il y a même une campagne pour les personnes atteintes de céphalées.

Prenez soin de vous, c’est important.

Par Émilie Bortolussi-Courval
Révision médicale par Dr Liam Durcan, MD, FRCPC

Références

1. Ferrari A, Baraldi C, Licata M, Rustichelli C. Polypharmacy Among Headache Patients: A Cross-Sectional Study. CNS Drugs 2018;32(6):567-78 doi: 10.1007/s40263-018-0522-8[published Online First: Epub Date]|.
2. Jokanovic N, Jamsen KM, Tan ECK, Dooley MJ, Kirkpatrick CM, Bell JS. Prevalence and Variability in Medications Contributing to Polypharmacy in Long-Term Care Facilities. Drugs – Real World Outcomes;4(4):235-45 doi: 10.1007/s40801-017-0121-x[published Online First: Epub Date]|.
3. Hughes C. Appropriate and inappropriate polypharmacy—Choosing the right strategy. British Journal of Clinical Pharmacology 2021;87(1):84-86 doi: 10.1111/bcp.14589[published Online First: Epub Date]|.
4. Aronson JK. Classifying drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 2004;58(4):343-44 doi: 10.1111/j.1365-2125.2004.02244.x[published Online First: Epub Date]|.
5. Lee TC, McDonald EG, Bonnici A, Tamblyn R. Pattern of Inpatient Laxative Use: Waste Not, Want Not. JAMA Internal Medicine 2016;176(8):1216-17 doi: 10.1001/jamainternmed.2016.2775[published Online First: Epub Date]|.
6. Macmillan TE, Kamali R, Cavalcanti RB. Missed Opportunity to Deprescribe: Docusate for Constipation in Medical Inpatients. The American Journal of Medicine 2016;129(9):1001.e1-01.e7 doi: 10.1016/j.amjmed.2016.04.008[published Online First: Epub Date]|.
7. Abrahami D, McDonald EG, Schnitzer ME, Barkun AN, Suissa S, Azoulay L. Proton pump inhibitors and risk of colorectal cancer. Gut 2021:gutjnl-2021-325096 doi: 10.1136/gutjnl-2021-325096[published Online First: Epub Date]|.
8. Tepper SJ. Opioids should not be used in migraine. Headache 2012;52 Suppl 1:30-34 doi: 10.1111/j.1526-4610.2012.02140.x[published Online First: Epub Date]|.
9. Martelletti P. Combination therapy in migraine: asset or issue? Expert Review of Neurotherapeutics 2020;20(10):995-96 doi: 10.1080/14737175.2020.1821655[published Online First: Epub Date]|.
10. Drellia K, Kokoti L, Deligianni CI, Papadopoulos D, Mitsikostas DD. Anti-CGRP monoclonal antibodies for migraine prevention: A systematic review and likelihood to help or harm analysis. Cephalalgia 2021;41(7):851-64 doi: 10.1177/0333102421989601[published Online First: Epub Date]|.
11. Probyn K, Bowers H, Mistry D, et al. Non-pharmacological self-management for people living with migraine or tension-type headache: a systematic review including analysis of intervention components. BMJ Open 2017;7(8):e016670 doi: 10.1136/bmjopen-2017-016670[published Online First: Epub Date]|.
12. Evers S, Marziniak M. Clinical features, pathophysiology, and treatment of medication-overuse headache. The Lancet Neurology 2010;9(4):391-401 doi: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(10)70008-9 [published Online First: Epub Date]|.

Consultez aussi

• La céphalée médicamenteuse
• Guide de traitement de la migraine