Les céphalées médicamenteuses et le status migraineux peuvent tous deux être source de maux de tête aigus et invalidants. Il s’agit néanmoins de catégories distinctes de céphalées, pour lesquelles les traitements sont passablement différents.
Status migraineux
La plupart des patients migraineux trouvent un certain réconfort dans le fait que leurs crises, même les pires, conservent un aspect passager. La douleur se résorbe souvent en quelques heures, aidée à l’occasion par une combinaison de médicaments, de sommeil et d’isolement dans un endroit sombre ou silencieux. Pourtant, il y a des patient·es qui vivent des épisodes de crise sans pouvoir en entrevoir la fin. Le status migraineux (ou migraine réfractaire) est une céphalée qui s’installe chez un·e patient·e ayant déjà reçu un diagnostic de migraine, avec ou sans aura, sur une durée de plus de 72 heures avec des effets invalidants. En plus des douleurs à la tête, la personne atteinte peut éprouver une faiblesse découlant de la déshydratation, car elle se trouve incapable de boire suffisamment durant l’épisode de crise.
Il arrive que des patient·es dans une telle situation se présentent à l’urgence. La priorité est alors de s’assurer de poser le bon diagnostic. Il faut pour cela parcourir l’historique de la migraine et vérifier la présence de symptômes atypiques (des sonnettes d’alarme) comme de la fièvre ou une apparition soudaine de maux de tête particulièrement violents. À l’occasion, on réalisera une imagerie cérébrale. Les patient·es déshydraté·es pourront également recevoir une injection de liquide par intraveineuse.
Traitements
Fait surprenant, peu d’études de qualité (reposant sur des essais cliniques) se penchent sur les traitements du status migraineux. Les traitements offerts se classent dans différentes catégories :
- Médicament antinauséeux. Ils peuvent être administrés par voie orale (possibilité de les prendre à la maison) ou par intraveineuse, et peuvent aider les patient·es à recommencer à boire et à manger. Les médicaments antinauséeux ont aussi certains effets distincts contre la migraine.
- Anti-inflammatoires. Le kétorolac en injection intraveineuse (30 mg) ou intramusculaire (60 mg) est utilisé en salle d’urgence.
- Médicaments contre la migraine. Comme les patient·es aux prises avec un status migraineux sont plus ou moins en mesure de prendre des médicaments sous forme orale, il est possible d’administrer des triptans ou de l’hydroergotamine par injection, notamment intraveineuse.
- Sulfate de magnésium. Les études sur son efficacité n’ont pas démontré de bénéfices clairs sur son utilisation. (1)
Plusieurs études ont établi des liens entre la prise d’une seule dose de Decadron, un corticostéroïde, et une diminution de la récurrence des maux de tête et des visites répétées dans les centres de soin.
Dans une étude évaluant l’efficacité du blocage du nerf d’Arnold à l’aide d’un anesthésique local, 4 des 13 patients ayant reçu le traitement ne ressentaient plus de douleur après 30 minutes, alors qu’aucun des 15 patients n’a constaté une telle amélioration dans le groupe placebo. (2)
Céphalées médicamenteuses
Lorsque nous éprouvons de la douleur, quelle qu’elle soit, nous cherchons tout naturellement à la soulager, surtout si elle est soudaine et intense. Et lorsque la douleur s’apaise, nous faisons une association forte entre le soulagement éprouvé et ce que nous avons fait pour y contribuer. Ce lien fort joue un rôle déterminant dans le concept complexe des céphalées médicamenteuses.
En premier lieu, il faut savoir que les céphalées médicamenteuses ne sont pas une forme autonome de céphalées. La présence d’une affection antérieure, migraine, céphalée de Horton, céphalée de tension ou maux de tête découlant d’une commotion cérébrale, est une condition préalable du diagnostic. La personne atteinte verra souvent sa capacité de fonctionner s’effriter progressivement.
Les gens aux prises avec des céphalées médicamenteuses présentent un historique d’augmentation de la fréquence des maux de tête, pour différentes raisons, ce qui entraîne une augmentation de la prise de médicaments. Une personne atteinte éprouvera 15 céphalées par mois. Au départ, sa consommation de médicaments pourrait augmenter sans qu’elle en ait pleinement conscience. Elle pourrait le constater en arrivant plus rapidement au bout de ses réserves de Tylenol ou d’Advil, ou encore lorsqu’on l’avisera en pharmacie que son recours aux triptans est trop fréquent. À la longue, cette personne constatera aussi que ses médicaments d’urgence sont moins efficaces, voire sans effet. Elle se réveillera souvent avec des maux de tête.
Les céphalées médicamenteuses s’installent sur une période prolongée. Il n’est pas rare qu’une personne migraineuse doive recourir à des médicaments supplémentaires parce qu’elle se retrouve dans une situation qui déclenche des crises, comme un changement de pression atmosphérique. Une fois la source du problème écartée, le recours aux médicaments interruptifs diminue. Dans le cas d’un diagnostic de céphalées médicamenteuses, ce recours à des médicaments supplémentaires se prolonge au-delà de trois mois.
Les céphalées médicamenteuses sont souvent perçues comme une dégradation des conditions d’une céphalée primaire, mais elles peuvent aussi découler de la prise d’autres types de médicaments. Les opioïdes (codéine), les composés contenant des barbituriques (Fiorinal), le Tylenol, les anti-inflammatoires et les triptans peuvent tous entraîner des céphalées médicamenteuses. Cela dit, les risques associés à ces médicaments ne sont pas tous égaux. Les risques les plus élevés se trouvent du côté des médicaments à base d’opioïdes ou de barbituriques, comme le Fiorinal. Les agents anti-inflammatoires comme le naproxène et l’ibuprofène présentent un risque moindre, et les triptans, un risque moins élevé encore. Par ailleurs, les opioïdes et les barbituriques ont une forte propension à créer une dépendance, ce qui aggrave le risque de développer des céphalées médicamenteuses en plus de nuire aux efforts pour soulager les maux de tête.
Autre fait à noter, la fréquence d’utilisation des médicaments pour atteindre les critères de diagnostic d’une céphalée médicamenteuse diffère d’un agent à l’autre. Dans le cas des triptans, de l’hydroergotamine, des opioïdes et des combinaisons de ces médicaments (comme le Fiorinal), cette fréquence est de dix jours par mois, mais elle est de quinze jours par mois pour les anti-inflammatoires et l’acétaminophène.
Certaines circonstances sont connues comme étant des facteurs de risque accrus des céphalées médicamenteuses. C’est le cas des troubles de l’humeur, de la dépendance aux drogues, du tabagisme et de l’absence d’activités physiques.
Nous ne comprenons pas encore tout à fait les mécanismes à l’œuvre dans l’apparition des céphalées médicamenteuses. Selon une théorie, le cortex cérébral des patient·es atteint·es serait hypersensible, comme s’il demeurait constamment dans un état au seuil de l’excitation. (3)
Des études réalisées auprès d’animaux ont démontré que la douleur engendrée par des médicaments peut altérer le métabolisme des neurotransmetteurs, surtout dans le système sérotoninergique. (4)
Traitements
La base du traitement repose sur la prévention. Il s’agit en premier lieu de parler des céphalées médicamenteuses avec les patient·es et d’aborder les traitements préventifs, qui sont une avenue pertinente pour composer avec l’augmentation de la fréquence des maux de tête.
En deuxième lieu, il convient de maximiser la portée des traitements préventifs retenus. Ces derniers peuvent contribuer à réduire le recours aux médicaments interruptifs.
En cas de persistance des céphalées médicamenteuses, une avenue reconnue consiste à cesser entièrement la prise d’anti-inflammatoires, d’acétaminophènes et de triptans et de recourir brièvement (souvent, pendant moins de deux semaines) à un autre type de médicaments (par exemple, utiliser des anti-inflammatoires pour cesser la surutilisation de triptans). Un protocole a misé sur un médicament appelé dihydroergotamine à une fréquence de trois fois par jour, avec de bons résultats. (5) Bon nombre de médecins misent sur un court traitement de diminution progressive à base de corticostéroïdes, mais la démonstration de l’efficacité de ce traitement n’a pas été clairement démontrée.
Le traitement demeure plus problématique lorsque le problème découle de l’utilisation d’opioïdes ou de barbituriques, car ces médicaments doivent faire l’objet d’un sevrage.
-Dr Liam Durcan
- Miller AC et al Headache 2019Nov; 59(10);1674-1686
- Friedman BW et al. Headache. 2018;58(9):1427.
- Coppola G, Currà A, Di Lorenzo C, Parisi V, Gorini M, Sava SL, Schoenen J, Pierelli F. Abnormal cortical responses to somatosensory stimulation in medication-overuse headache. BMC Neurol. 2010 Dec 30;10:126
- De Felice M, Ossipov MH, Wang R, Lai J, Chichorro J, Meng I, Dodick DW, Vanderah TW, Dussor G, Porreca F. Triptan-induced latent sensitization: a possible basis for medication overuse headache. Ann Neurol. 2010 Mar;67(3):325-37
- Raskin NH. Repetitive intravenous dihydroergotamine as therapy for intractable migraine. Neurology. 1986;36(7):995–997.
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