Comment obtenir des médicaments novateurs

 

 Faire une demande à la RAMQ

Médicament d'exception
Patient·e d'exception
Quoi faire en cas de refus

 

 Mesure Médicament d'exception

La mesure Médicament d’exception est un type de couverture offert par la RAMQ. Lorsqu’un médicament est ajouté à la liste des médicaments d’exception, il n’est pas offert à tout le monde. Il faut respecter certains critères pour pouvoir avoir un remboursement de la RAMQ. Ces critères sont déterminés par l’INESSS et varient d’un médicament à l’autre.

Exemples de critères :

• Le nombre de crises migraineuses par mois
• Les autres médicaments essayés
• Le diagnostic

Vérifier si cette mesure s'applique à mon médicament

En savoir plus sur la mesure Médicament d’exception : site web de la RAMQ

 

Comment faire une demande

Votre médecin doit faire la demande de Médicament d’exception pour vous. Il ou elle jugera des informations pertinentes à inclure dans la demande.

Le remboursement de la RAMQ n’est pas garanti. Votre demande pourrait être acceptée ou refusée. Malgré tout, vous êtes libre d’attendre la décision de la RAMQ ou de commencer à utiliser le médicament dès le moment où votre médecin fait la prescription, si vous avez les moyens de le payer.

Il peut s’écouler plusieurs semaines avant de recevoir la décision de la RAMQ pour votre demande de Médicament d’exception. Si vous ne recevez pas de réponse après quelques semaines, informez-vous à votre pharmacie pour vous assurer que votre demande est en cours de traitement.

 

 Mesure Patient·e d'exception

La mesure Patient·e d’exception est une mesure de dernier recours. Elle s’adresse aux gens couverts par la RAMQ.

On peut en faire une demande de Patient·e d’exception quand toutes les autres options thérapeutiques offertes par la RAMQ ont échoué ou quand elles ne sont pas envisageables. Par exemple, en cas d’allergie, de contre-indication, d’intolérance, d’effets secondaires trop importants ou d’interaction avec d’autres médicaments.

Votre médecin doit faire la demande de Patient·e d’exception pour vous. Il ou elle jugera des informations pertinentes à inclure dans la demande.

Si votre demande est acceptée, la RAMQ remboursera le médicament. Cependant, il n’y a pas de garantie que la RAMQ accepte votre demande.

Vérifier si cette mesure s'applique à mon médicament

En savoir plus sur la mesure Patient·e d’exception : site web de la RAMQ

 

 Quoi faire en cas de refus

Si votre demande de Patient·e ou Médicament d’exception est refusée par la RAMQ, demandez une révision. Il est possible que la réponse de la RAMQ change.

Écrivez une lettre pour expliquer l’impact de la migraine sur votre vie sur les plans personnel, social, professionnel et familial.

Indiquez aussi les informations suivantes : 

• Médicaments préventifs essayés et résultats obtenus ainsi que les dates des essais. Votre médecin et votre pharmacien·ne peuvent vous aider à rassembler ces informations.
• Médicaments de crise essayés et résultats obtenus.
• Autres traitements essayés (thérapies manuelles, etc.)

Si vous avez pris le médicament pendant une période d’essai, indiquez aussi : 

• Effets du médicament sur la fréquence, l’intensité et la durée des crises
• Description de votre situation avant et après la période d’essai
• Calendrier de migraine tenu avant, pendant et après la période d’essai (3 mois)
• Résultats aux questionnaires MIDAS et HIT6, avant et après la période d’essai 

Ces suggestions sont des actions posées par des personnes de la communauté de Migraine Québec pour obtenir une décision favorable de la RAMQ. Toutefois, elles sont fournies à titre indicatif et ne garantissent pas une décision favorable dans votre situation personnelle.

 

Si votre demande est encore refusée

Envisagez d’écrire à votre député·e pour l’informer des impacts du manque d’accessibilité de votre médicament. Expliquez les conséquences sur votre santé, votre qualité de vie, votre capacité à travailler et vos revenus.

Cette démarche n’aura aucune incidence immédiate sur votre situation, mais pourrait favoriser une meilleure couverture par la RAMQ à plus long terme.

Trouver les coordonnées de votre député·e

 

 Faire une demande à mon assurance collective

Demande initiale
Quoi faire en cas de refus

 

 Demande initiale

Consultez votre plan d’assurance pour savoir si un médicament est remboursé par votre assurance collective. Si vous ne l’avez pas en main, demandez-le à votre assurance collective ou à votre employeur ou employeuse. Vous pourrez ainsi vérifier si certains médicaments sont exclus.

Vérifiez s’il y a des critères d’admissibilité dans votre plan d’assurance. Vous devrez peut-être entreprendre des démarches pour répondre aux exigences de votre assurance collective. Par exemple :

• Faire compléter un formulaire par votre médecin.
• Fournir un calendrier de migraine pour montrer la fréquence de vos crises.

Si vous avez déjà essayé le médicament : fournissez un calendrier de migraine qui documente vos crises avant et pendant l’essai. Il peut aussi être utile d’écrire une lettre pour expliquer à votre assurance collective les bienfaits du médicament sur votre santé et votre qualité de vie.

 

 Quoi faire en cas de refus

Si votre assurance collective refuse, demandez la raison. Selon la raison, il pourrait être utile de préparer certains documents justificatifs et de faire une autre demande.

Envisagez de changer de plan d’assurance si votre médicament n’est pas remboursé. Il est fréquent que les milieux de travail offrent un plan de base et un plan enrichi. Le plan enrichi pourrait rembourser un plus grand nombre de médicaments. Attention, avant de changer de plan d’assurance, vérifiez si votre médicament précis sera remboursé et sous quelles conditions. Demandez une preuve écrite.

Demandez à ce que votre plan d’assurance soit modifié. Un plan d’assurance est une entente négociée entre votre milieu de travail et votre assurance collective.

Ainsi, une même assurance collective peut offrir différents plans à différents milieux de travail. C’est la raison pour laquelle un médicament pourrait être couvert pour vous mais pas pour une autre personne, même si vous avez la même assurance collective.

Les employeurs et employeuses ne sélectionnent pas de types de médicaments lors de l’entente avec une assurance collective. Ils ne savent pas quels médicaments sont inclus ou exclus dans l’entente, ni pourquoi.

Si un médicament n’est pas couvert dans votre plan d’assurance, vous pourriez demander à votre employeur ou employeuse de négocier pour qu’il soit ajouté. Écrivez une lettre pour expliquer les conséquences de l’exclusion de votre médicament. Décrivez les impacts sur votre santé, votre capacité à travailler et votre qualité de vie.

Soumettez une plainte si vous jugez que votre plan d’assurance n’est pas respecté. Si votre demande est encore refusée après les démarches précédentes, informez-vous du processus de recours propre à votre assurance collective. Des processus sont prévus en cas de désaccord avec les décisions des assurances collectives. Pour en savoir plus, consultez le site web de l’Ombudsman des assurances de personnes.

Surveillez les changements de couverture à la RAMQ pour votre médicament. Au Québec, les assurances collectives ont l'obligation d'offrir minimalement la même couverture de médicaments que la RAMQ. Ainsi, quand un médicament n’est pas couvert par la RAMQ, il est probable que votre plan d’assurance ne le couvre pas non plus. Par conséquent, si la RAMQ améliore ses conditions de couverture pour votre médicament, faites une nouvelle demande de remboursement à votre assurance collective. Pour connaître les éventuelles mises à jour de couverture avec votre médicament, abonnez-vous à l’infolettre de Migraine Québec.

Attention : si votre assurance collective ne rembourse pas un médicament, vous ne pouvez pas demander de remboursement à la RAMQ, y compris avec les mesures Patient·e d’exception et Médicament d’exception. Une telle demande serait considérée comme de la fraude.

 

 Programmes de soutien aux patient·es

Les programmes d’aide aux patient·es sont des mesures temporaires offertes par les compagnies pharmaceutiques pour permettre aux gens d’essayer un médicament à faible coût. 

Souvent, les programmes d’aide se terminent quand le médicament devient remboursé par les assurances collectives et la RAMQ.

 

Faire une demande

Vérifiez d’abord si la compagnie pharmaceutique offre un programme d’aide aux patient·es. Pour savoir quelle compagnie produit votre médicament, consultez la section Obtenir mon médicament.

Il est possible que votre médicament ne soit pas couvert par le programme de la compagnie, ou encore que vous n’y soyez pas admissible.

Habituellement, les médecins font la demande d’aide pour leurs patient·es. Sinon, on peut faire la demande soi-même. Ces programmes s’adressent à tout le monde, peu importe si on est avec la RAMQ ou avec une assurance collective.

 

 Comprendre le parcours des nouveaux médicaments

Un nouveau médicament doit franchir plusieurs étapes avant d’être commercialisé, prescrit par les médecins et remboursé par la RAMQ et les assurances collectives. Le parcours complet peut prendre plusieurs années. Parfois, plusieurs étapes ont lieu en parallèle, ce qui peut accélérer le processus.

Cependant, il est possible que certains médicaments ne complètent jamais toutes les étapes. Si le parcours n’est pas complété, un médicament pourrait ne jamais être remboursé par la RAMQ ni les assurances collectives.

De plus, chaque pays ou province a son propre processus de mise en marché des nouveaux médicaments. Le délai peut être plus long à certains endroits. Il faut aussi savoir que les compagnies pharmaceutiques ne proposent pas leurs nouveaux médicaments dans tous les pays en même temps. Certains pays sont priorisés, pour toutes sortes de raisons. C’est ce qui explique qu’un nouveau traitement pourrait être mis en marché aux États-Unis, par exemple, puis offert au Canada seulement quelques années plus tard. Voici le parcours des nouveaux médicaments au Québec.

 

1. Approbation par Santé Canada

Le médicament est jugé sécuritaire pour être offert au Canada.

 

2. Fixation d’un prix de vente

Début des prescriptions. Votre médecin peut vous prescrire le médicament dès maintenant.

Début des ententes entre la compagnie pharmaceutique et les compagnies d’assurance. Le médicament pourrait être remboursé par certaines assurances collectives dès maintenant.

Début de la mesure Patient·e d’exception de la RAMQ. Il s’agit d’une mesure de dernier recours dont on peut bénéficier quand toutes les autres options offertes par la RAMQ ont échoué ou si elles ne sont pas envisageables. En savoir plus sur la mesure Patient·e d’exception.

Début des programmes d’aide aux patient·es. Ces programmes sont une mesure temporaire offerte par les compagnies pharmaceutiques pour permettre aux gens d’essayer un médicament à faible coût. En savoir plus sur les programmes d’aide.

 

3. Analyse et recommandation pour la RAMQ

L’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) fait l’analyse du médicament. Plusieurs éléments sont analysés, par exemple l’efficacité et l’impact sur la qualité de vie. L’INESSS fait ensuite une recommandation pour la RAMQ.

Trois recommandations sont possibles :

• Couverture universelle : rembourser le médicament à toutes les personnes couvertes par la RAMQ, sans condition.
• Mesure Médicament d’exception : rembourser le médicament seulement aux personnes qui remplissent certains critères. En savoir plus sur la mesure Médicament d'exception.
• Refus : ne pas inscrire le médicament à la RAMQ.

Il est possible que l’INESSS refasse des analyses et formule de nouvelles recommandations pour un même médicament.

C’est la compagnie pharmaceutique qui demande à l’INESSS de faire une analyse et une recommandation. Si la compagnie pharmaceutique ne dépose pas de demande, son nouveau médicament ne sera jamais analysé par l’INESSS, et donc jamais remboursé par la RAMQ.

Migraine Québec contribue aux analyses de l’INESSS en fournissant des données sur les médicaments (par exemple, des témoignages de patient·es ou des statistiques).

 

4. Décision du ou de la Ministre

Le ou la ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec prend connaissance de la recommandation de l’INESSS pour la RAMQ. Le ou la Ministre décide d’accepter ou de refuser la recommandation.

Si la décision est de ne pas inscrire le médicament à la RAMQ, le parcours du médicament prend fin. Cependant, la compagnie pharmaceutique pourrait demander une autre analyse dans le futur (retour à l’étape 3). Par exemple :

• Si de nouvelles études ou statistiques pertinentes sont publiées;
• Si le médicament peut convenir à différents types de personnes (ex. enfant ou adulte);
• Si le médicament peut convenir à différents usages (ex. traitement de crise ou traitement préventif).

 

5. Négociation d’un prix de vente pour la RAMQ

Le gouvernement du Québec négocie un prix avec la compagnie pharmaceutique. Tous les gouvernements provinciaux du Canada qui souhaitent rembourser le médicament participent aussi à cette négociation.

 

6. Entente entre la RAMQ et la compagnie pharmaceutique

À partir de ce moment, on peut demander un remboursement à la RAMQ pour le médicament.

Pour une couverture universelle : il suffit de se présenter à la pharmacie avec notre prescription pour avoir un remboursement de la RAMQ.

Pour la mesure Médicament d’exception : il faut respecter les critères de remboursement du médicament. Ces critères sont déterminés par l’INESSS. Pour connaître les critères, consultez le statut de votre médicament. En savoir plus sur la mesure Médicament d’exception.

Assurance collective : les compagnies d’assurance imitent souvent la couverture de la RAMQ, c’est pourquoi elles pourraient commencer à rembourser un médicament à cette étape.